3 min

Ve vzduchu vydržel jen devět minut. Let Tu-154 se 115 lidmi skončil katastrofou

Přidejte si obsah Centrum.cz do oblíbených zdrojů pro Google hledání a Google zprávy

Sdílet

Dennívýzva

3. ledna 1994 odstartoval z Irkutsku Tupolev Tu-154M se 124 lidmi na palubě. O devět minut později už hořící stroj padal mezi hospodářské budovy u obce Mamony. Nepřežil nikdo.

Ve vzduchu vydržel jen devět minut. Let Tu-154 se 115 lidmi skončil katastrofou

Zdroj: Foto: aeroprints.com - licence CC BY-SA 3.0

Obsah článku

Nejděsivější na celém případu není samotný pád. Nejděsivější je to, co pádu předcházelo: sedmnáct minut boje se spouštěním motorů, dvě samovolné rotace kompresoru středního motoru a varovná kontrolka, kterou se nepodařilo zhasnout. Přesto letoun vzlétl. Let Baikal Airlines 130 je učebnicovým příkladem toho, jak řetězec drobných selhání projde systémem bez povšimnutí, dokud se nezmění v katastrofu.

Sedmnáct minut na stojánce, které nikdo nevyhodnotil

Problémy začaly dávno před vzletem. Rozběh všech tří motorů trval neobvyklých sedmnáct minut. U motoru č. 2, středního, umístěného v kořeni svislé ocasní plochy, se dvakrát objevila samovolná rotace turbokompresoru. Po nastartování zůstala svítit kontrolka „dangerous rotation of starter“. Posádka se ji pokusila zhasnout standardním tlačítkem. Nepodařilo se.

Provozní manuál pro tuto situaci neobsahoval jasný postup. Parametry motoru se jinak jevily normálně. Posádka usoudila, že jde o falešné varování: startér přece nemůže rotovat, když motor už běží. Logika dávala smysl. Jenže byla chybná. Startér skutečně rotoval, a to nekontrolovaně.

V 11:59 místního času letoun vzlétl s kurzem na Moskvu.

Čtyři minuty do bodu, z něhož nebylo návratu

Přibližně čtyři minuty po startu se startér motoru č. 2 rozpadl. Fragmenty prorazily palivové a olejové vedení v prostoru středního motoru a pomocné energetické jednotky. Vypukl požár.

Posádka reagovala podle postupů a aktivovala hasicí systém. Postupně vyprázdnila všechny tři hasicí lahve. Oheň se ale nepodařilo dostat pod kontrolu. Rozbitý startér umožnil palivu a oleji pronikat přímo do ohniska a požár tak měl nepřetržitý přísun hořlaviny.

Kolem 12:05 ohlásila posádka požár a požádala o návrat na letiště. Jenže oheň mezitím poškodil hydraulické rozvody. Tlak ve všech hydraulických systémech klesl. Bez hydrauliky ztratili piloti schopnost letoun řídit. Tu-154M se zřítil u Mamon, mezi hospodářské budovy. Zahynulo všech 124 lidí na palubě a jeden člověk na zemi.

Systém, který neuměl říct „nestartuj“

Vyšetřovací závěr podle Aviation Safety Network nesměřuje jen k technice. Příčinou nebyla jedna vadná součástka, ale souběh několika systémových slabin:

Provozní dokumentace nepopisovala postup pro případ přetrvávající rotace startéru po nastartování motoru.
Výcvik posádek nepokrýval scénář, v němž varovná kontrolka startéru svítí za letu.
Kokpitová signalizace neposkytla posádce dostatečně srozumitelnou informaci o tom, co se ve skutečnosti dělo: startér nekontrolovaně rotoval a hrozila jeho destrukce.

Posádka tedy jasné varování neignorovala. Dostala signál, který neuměla správně interpretovat, protože jí k tomu nikdo nedal nástroje. Moderní přístup k vyšetřování leteckých nehod podle přílohy 13 úmluvy ICAO ostatně neslouží k přidělování viny, ale k prevenci. A právě tento případ ukazuje proč: vinit mrtvé piloty by zakrylo skutečnost, že problém byl hlubší.

Bezpečnost v postsovětském prostoru devadesátých let

Let společnosti Baikal Airlines nebyl izolovaným incidentem. Data Flight Safety Foundation za období 1987–1996 ukazují, že míra úplných ztrát velkých proudových letounů ve východní Evropě a prostoru SNS dosahovala 4,8 na milion odletů. V západní Evropě to bylo 0,7. Šlo tedy o zhruba sedminásobný rozdíl.

Tu-154 patřil k nejrozšířenějším sovětským dopravním letounům; vyrobeno jich bylo přes tisíc kusů. Zároveň patřil k nejčastěji zmiňovaným typům v nehodových statistikách. Sekundární analýzy pracují se 73 fatálními ztrátami trupu za celou historii typu. Typ létal i v Československu: ČSA jej provozovaly v letech 1972 až 1997, české vojenské letectvo až do roku 2007.

Co dnes brání podobnému vzletu

Dnešní letecký provoz využívá několik úrovní bezpečnostních pojistek, které v Irkutsku v lednu 1994 neexistovaly nebo nefungovaly. V Evropské unii provádějí inspektoři rampové kontroly SAFA/SACA, při nichž mohou letadlo s vážným nedostatkem zadržet na zemi ještě před odletem. ICAO ukládá státu registrace povinnost zajistit průběžnou letovou způsobilost stroje. Osvědčení o způsobilosti platí jen tehdy, když letoun odpovídá schválenému typu a je ve stavu bezpečném pro provoz.

Žádný systém není neprůstřelný. Ale rozdíl mezi Irkutskem 1994 a dneškem spočívá v tom, že svítící varovná kontrolka, kterou nejde zhasnout, dnes s vysokou pravděpodobností vede k odložení letu. Ne proto, že by dnešní piloti byli odvážnější nebo opatrnější, ale proto, že manuály, výcvik i regulace počítají s tím, že neznámý signál znamená „stůj“.

Posádka letu Baikal 130 takový manuál neměla. A 125 lidí za to zaplatilo životem.

Zdroj: VědaŽivě.cz

Autor: Tereza Říha

Reklama

Další články z VědaŽivě.cz

V prachu čeljabinského meteoritu našli něco, co dosud nikdo neviděl

Malá opička ležela bez známek života. Matka ji sevřela v náručí a za pár sekund se stalo něco, co fotograf za 10 let neviděl

Fotograf Avinash Lodhi zachytil v indickém Džabalpuru okamžik, po kterém celou hodinu nedokázal vyslovit...

Letečtí cestující dlouho snášeli horší podmínky. Teď za pohodlí i služby platí stále víc

Šest set lidí strávilo únorovou noc v letadlech na mnichovském letišti. Nikdo je nevpustil zpět do...

47 milionů galaxií na jedné mapě. Data z projektu DESI zpochybňují vše, co jsme si o vesmíru dodnes mysleli

Největší trojrozměrná mapa vesmíru zesiluje podezření, že temná energie není neměnná konstanta, a...

Luxusní autobus je k ničemu, když nemá kdo řídit. Dopravci narážejí na stále větší problém

Rakouský dopravce Buchinger shání řidiče marně. V malém týmu přitom znamená i jediné neobsazené místo...

Tento článek byl publikován ze zdrojů VědaŽivě.cz

Články z VědaŽivě.cz přibližují aktuální dění ve světě vědy, technologií a přírody způsobem, který je srozumitelný i pro čtenáře bez odborného vzdělání. Nabízejí přehled nových objevů, výzkumů a trendů, ale i zajímavosti z každodenního života, které mají vědecké pozadí – od lidského zdraví přes...

Ve vzduchu vydržel jen devět minut. Let Tu-154 se 115 lidmi skončil katastrofou

Rusové brutálně zaútočili na rušnou křižovatku. Deset obětí, Zelenskyj hrozí odvetou

Hynek Čermák se konečně pochlubil nádhernými fotkami ze svatby. Jeho nevěsta ohromila pohádkovými šaty

Ivanka Trump vyměnila letní vedra za Island. V bikinách se koupala v Modré laguně

Návrat z Egypta se změnil v nekonečné čekání. Turisté uvízli na letišti přes 30 hodin

Shankariya zabíjel i kvůli dvěma rupiím. Z drobného zloděje se stal muž, pro kterého vražda přestala být výjimečným činem